Formulier

Aanmelden

  1. Algemeen
  2. Klachten/problemen

Algemeen

Let op: op de volgende pagina van dit formulier vragen we je om een digitale kopie van jouw verwijsbrief. Zorg dat je die kunt uploaden.

Let op: op de volgende pagina van dit formulier vragen we je om een digitale kopie van jouw verwijsbrief. Zorg dat je die kunt uploaden.

Voorletter(s) null
Voornaam
Achternaam null
Geslacht
Geslacht Kies je geslacht null
Geboortedatum null
Straat en huisnummer null
Postcode en woonplaats null
Telefoonnummer null
Nummer identiteitsbewijs null
Soort identiteitsbewijs
Soort identiteitsbewijs Kies het het soort identiteitsbewijs null
Naam huisarts null
Praktijkadres en plaats huisarts null
Leefsituatie
Leefsituatie Kies je leefsituatie null
Opleidingsniveau
Opleidingsniveau Kies je opleidingsniveau null
Werksituatie
Werksituatie Kies je werksituatie null
In welke mate heb je:
geenmatigregelmatigveelhevig
1. Somberheidsklachten
2. Geheugenproblemen
3. Zelfmoordgedachtes
4. Angst of gespannenheid
In welke mate heb je: null
Zie je of hoor je dingen die anderen niet zouden zien of horen?
Zie je of hoor je dingen die anderen niet zouden zien of horen? null
Doe je jezelf wel eens pijn?
Doe je jezelf wel eens pijn? null
Heb je wel eens een zelfmoordpoging gedaan?
Heb je wel eens een zelfmoordpoging gedaan? null
Als ja hebt ingevuld, hoe lang geleden was dat en heb je toen hulp gehad?
Ben je momenteel nog ergens anders in behandeling voor psychische klachten?
Ben je momenteel nog ergens anders in behandeling voor psychische klachten? null
Zo ja, voor welke klachten en waar krijg je hulp?
Gebruik je medicijnen? Voor welke klacht? Welke medicijnen? Welke dosering?
Geef aan hoeveel last je ervaart met: (1 is helemaal geen last, 10 is extreem veel last)
12345678910
Lichamelijke klachten
Psychisch of emotioneel
Werk of studie
Geld
Familie of sociale contacten
Pokeren
Geef aan hoeveel last je ervaart met: (1 is helemaal geen last, 10 is extreem veel last) null
Extra toelichting pokeren (hoe lang poker je al, hoe vaak poker je, maak je gemiddeld winst of verlies en hoeveel)? null
Waarom wil je hulp? null
Via welke weg ben je bij deze aanmelding gekomen?

Voeg je verwijsbrief toe (Word of PDF-bestand)

Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie vindt u in ons privacybeleid.